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c/o Harald Krueger - Apollostr. 15C - D-30952 Ronnenberg
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Hiermit widerrufe(n) ich/wir (*) den von mir/uns (*) abgeschlossenen Vertrag über den Kauf der folgenden Waren (*) / die Erbringung der folgenden Dienstleistung (*)
_______________________________________________
_______________________________________________

Bestellt am ___________________ (*)/erhalten am _______________________(*)

Name des/der Verbraucher(s) ______________________________________
Anschrift des/der Verbraucher(s)
_________________________________
_________________________________
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Datum             Unterschrift des/der Verbraucher(s) (nur bei Mitteilung auf Papier)

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